Palliativmediziner Michael de Ridder: «Manche wollen kämpfend untergehen»

annabelle: Michael de Ridder, Sie haben eine Notaufnahme und ein Hospiz geleitet und das Sterben sehr vieler Menschen miterlebt. Ist der Tod etwas, an das man sich gewöhnen kann?
Michael de Ridder: Man gewöhnt sich tatsächlich daran, weil das Sterben im Spital alltäglich ist. Das muss aber nicht heissen, dass man ungerührt bleibt.

Man stumpft mit der Zeit nicht ab?
Nein, mir ging es jedenfalls nie so. Auch im hektischen Klinikbetrieb hielt ich immer inne, wenn jemand starb. Ich empfand so etwas wie Ehrfurcht dafür, dass da gerade jemand vor mir sein Leben beendete.

Ist der Tod nicht eine Niederlage? Ein Versagen Ihrer ärztlichen Kunst?
Viele Ärzt:innen empfinden das Sterben tatsächlich als Scheitern und wollen ihre Patient:innen um jeden Preis am Leben erhalten. Mir fehlt da oft das Nachdenken darüber, der Zweifel. Ist die Behandlung wirklich noch sinnvolle Lebensverlängerung oder eher leidvolle Sterbeverzögerung? Jede ärztliche Entscheidung sollte auch vom Zweifel getragen sein.

Sie denken also, dass wir in unseren Spitälern manchmal zu viel tun, statt den Tod zu akzeptieren?
Wenn wir beide heute durch die Intensivstation der Berliner Charité gingen, dann würden wir feststellen, dass ein Drittel der Patient:innen ältere, multimorbide Schwerstkranke sind, die keine Aussicht auf Heilung haben. Trotzdem werden sie mit einem kurativen, also auf Heilung abzielenden Ansatz behandelt. Da sollte man sich doch fragen: Tue ich mit dem, was ich dem Patienten oder der Patientin an Beatmung, an Infusionen, an Chemotherapie zukommen lasse, wirklich etwas Gutes?

Welche Behandlungen machen in Ihren Augen keinen Sinn mehr?
Je älter ein Mensch ist, je mehr Krankheiten er hat, desto zurückhaltender sollte man mit invasiven und belastenden Therapien sein. Aber es gibt natürlich auch Menschen, die wollen wirklich alles. Stellen wir uns eine 84-jährige Dame vor, die mit einem Schlaganfall eingeliefert wird. Sie kann nicht mehr sprechen, ist halbseitig gelähmt, doch die Angehörigen sagen: Wir erwarten von Ihnen, dass Sie alles tun, damit sie am Leben bleibt. Da kommen wir in ganz grosse Entscheidungsschwierigkeiten, wenn der Patientinnenwille nicht zu ermitteln ist.

Was tun Sie in so einem Fall?
Ich muss die Angehörigen fragen: Was hätte Ihre Mutter in dieser Situation gewollt? Was die Angehörigen wollen, spielt in Deutschland grundsätzlich keine Rolle, es sei denn, einer der Angehörigen hat eine Vollmacht der Patientin. Das wissen viele nicht. In der Schweiz ist es offenbar anders: Da haben Ehepartner:innen, Menschen in eingetragener Partnerschaft, Kinder und Geschwister ein Mitspracherecht, sofern es keine Patientenverfügung gibt.

Nehmen wir an, das Opfer eines Verkehrsunfalls wird eingeliefert. Woran erkennen Sie, dass es nicht mehr zu retten ist?
Bei Unfällen gibt es Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind, etwa ein schweres Schädel-Hirn-Trauma mit gesprengter Schädeldecke. Selbst wenn noch Puls vorhanden sein sollte, können Sie nahezu sicher sein, dass so jemand sterben wird.

Stellen wir uns vor, Sie werden in eine Wohnung gerufen, in der ein Mensch mit einem Herzinfarkt zusammengebrochen ist. Woher wissen Sie, ob es noch eine Chance gibt?
Ich taste seinen Puls, schliesse ein EKG-Gerät an und prüfe die Reaktion der Pupillen. Wenn der Patient pulslos ist, eine Nulllinie im EKG hat und lichtstarre Pupillen, dann weiss ich, dass es zu spät ist. In diesem Fall würde ich keine weiteren Aktionen für die Wiederbelebung unternehmen.

Oft sind Sie derjenige, der einer schwerkranken Patientin beibringen muss, dass sie sterben wird. Welche Worte wählen Sie für die schlimme Nachricht?
Das Wichtigste ist, dass ich der Patientin und ihren Angehörigen gegenüber wahrhaftig bin, ohne ihnen aber die Hoffnung zu nehmen. Das ist eine sehr heikle Balance. Meine Botschaft lautet: Wir können hier zwar keine Heilung mehr erreichen, weil die Krankheit zu weit fortgeschritten ist. Aber wir können sehr viel für die Lebensqualität und das Wohlbefinden der Patientin tun. Die meisten Leute wissen ja gar nicht, dass die palliative Medizin heute weitreichende Möglichkeiten hat, um schwere Krankheitssymptome wie Schmerzen, Übelkeit oder Panikzustände zu lindern.

Kann sie das wirklich? Kann die Palliativmedizin jeden Schmerz in den Griff bekommen?
Sie kann Schmerzen sehr weitgehend lindern. Sie kann es jedoch nicht immer und nicht in jedem Fall. Wichtig zu wissen ist, dass die meisten Menschen am Ende ihres Lebens gar keine Schmerzen haben. Nur bei etwa 15 Prozent aller schwerstkranken Sterbenden spielt der Schmerz eine zentrale Rolle.

Trotzdem: Was, wenn gar nichts mehr hilft?
Dann gibt es immer noch die pallliative Sedierung. Patient:innen, die unter unstillbaren Schmerzen leiden, können wir in einen narkoseähnlichen Zustand versetzen, in dem sie dann letztlich auch sterben. Manchmal bewegt man sich dabei in einer Grauzone. Die Medikamente richtig zu dosieren ist in diesem fragilen Zustand sehr schwierig. Gibt man dem oder der Sterbenden nur ein bisschen zu viel, könnte das den Tod herbeiführen, und man macht sich als Arzt unter Umständen strafbar.

Können Sie einschätzen, wie lang jemand noch zu leben hat?
Nein. Ich habe auch kein Verständnis für Ärztinnen und Ärzte, die solche Prognosen wagen. «Sie haben noch ein halbes Jahr», oder «Sie haben noch eine Woche» – mit solchen Aussagen kann man sehr danebenliegen und die Patient:innen zutiefst ängstigen.

Als wegen der Covid-Pandemie die Intensivbetten knapp wurden, machten sich manche Leute Sorgen, sie müssten qualvoll ersticken. Ist diese Angst berechtigt?
Erstickungsangst ist etwas ganz Schreckliches. Für viele Patient:innen ist Luftnot schlimmer als stärkster Schmerz.

Es ist eine Urangst, die tief in uns drin steckt.
Die gute Nachricht ist aber, dass sie unbegründet ist. In unseren Spitälern muss niemand ersticken. Niemand! Selbst wenn es nicht mehr genügend Intensivbetten und Beatmungsgeräte gäbe, könnten wir auch auf einer normalen Station schwerste Atemnot und die mit ihr verbundene Angst nachhaltig mit Opiaten lindern.

Trotzdem röcheln Sterbende oft deutlich vernehmbar. Ist das kein Zeichen dafür, dass sie zu wenig Luft bekommen?
Das ist das sogenannte Todesrasseln. Angehörige erschrecken sich manchmal davor. Es hat aber nichts zu tun mit Atemnot. Da sammelt sich in der Kehle bloss etwas Schleim an, der durch die Atmung in Bewegung versetzt wird und Geräusche verursacht. Wenn es übermässig viel Schleim ist, kann man ihn ganz vorsichtig absaugen.

Welche Zeichen deuten sonst noch darauf hin, dass der Tod unmittelbar bevorsteht?
Der Blutdruck fällt ab. Die Atmung wird flacher. Die sterbende Person ist auffällig blass, besonders um Mund und Nase – man nennt das das Todesdreieck. Die Nase ist meistens sehr spitz, die Augen liegen tief in den Höhlen. Gegen Ende des Sterbeprozesses kommt es an der Unterseite des Körpers, zum Beispiel hinter den Ohren, am Gesäss oder an den Waden zu sogenannten Kirchhofrosen: Es bilden sich Verfärbungen, weil der Kreislauf langsam zum Erliegen kommt.

Bei einer Freundin, deren Sterben ich miterlebt habe, hatte ich den Eindruck, es sei harte Arbeit. Stimmt das?
Da muss ich zurückfragen: Warum hatte sie harte Arbeit? Ist sie schlecht versorgt worden? Hatte sie Schmerzen?

Nein, ihr Körper gab bloss von Tag zu Tag mehr auf. Am Ende war alles unendlich anstrengend für sie, jede Bewegung, jedes Wort.
Das ist meist Ausdruck von Schwäche, und Schwäche an sich schmerzt nicht. Wenn man sich ihr überlässt, ist das einem friedlichen Sterbeprozess zuträglich. Es gibt allerdings auch Menschen, die haben kämpfend gelebt und die wollen kämpfend untergehen. Manche verweigern sogar Schmerzmittel, weil sie ihr Sterben bewusst erleben wollen. Auch solche Patient:innen muss man begleiten. Das kann sehr schwierig sein.

Es gibt also Menschen, die leichter loslassen können als andere?
Auf jeden Fall. Viele werden am Ende von Schuldgefühlen geplagt, vielleicht auch wegen eines ungelebten Lebens; das steigt im Sterbeprozess hoch und bedarf der Bewältigung. Mindestens ebenso wichtig wie eine gute ärztliche und pflegerische Versorgung ist deshalb eine einfühlsame Umgebung. Im Hospiz geht es nicht nur um beste medizinische Versorgung, sondern ganz besonders um Herzlichkeit, um Zuwendung, um Kommunikation.

Was bedeutet für Sie menschenwürdiges Sterben?
Dass ich nach Möglichkeit so sterbe, wie es mir recht ist. Selbstbestimmung ist aber etwas, das immer im Dialog mit den Angehörigen, den Freund:innen, dem Arzt, der Ärztin geschieht. Ohne Dialog bleibt Selbstbestimmung für mich ein Fragment.

In der Schweiz können schwerkranke Patient:innen schon seit vielen Jahren mit Hilfe einer Sterbehilfeorganisation aus dem Leben scheiden. In Deutschland hat sich die Rechtslage im vergangenen Jahr geändert. Vom deutschen Bundesverfassungsgericht wurde ein Paragraf aufgehoben, der die ärztliche Sterbehilfe verbietet. Finden Sie das richtig?
Auf jeden Fall, das war höchste Zeit. Wer sollte darüber entscheiden dürfen, wie lang ein Mensch sein aussichtsloses Leiden noch ertragen muss, wenn nicht dieser Mensch selbst?

Sind Sie schon angefleht worden, jemandem beim Sterben zu helfen?
Ja. Und wenn ich den Patienten oder die Patientin lang und gut genug kannte, war ich auch bereit, diese Hilfe zu leisten – trotz der juristischen Konsequenzen, die das vor dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts für mich hatte. Es waren Menschen, die eine aussichtslose Erkrankung hatten und in der Lage waren, einen freiverantwortlichen, wohlerwogenen und zeitkonstanten Suizidentschluss zu treffen. Mit allen hatte ich zuvor lang und intensiv darüber gesprochen.

Haben Sie ihnen das Medikament verabreicht, das Sterbewillige in der Schweiz etwa von Exit beziehen?
Das geht leider noch nicht, weil Natrium-Pentobarbital bei uns nur in der Tiermedizin zugelassen ist. Man darf damit eine Katze oder einen Hund einschläfern, nicht aber einem suizidwilligen Schwerkranken zum Sterben verhelfen. Das ist eigentlich ein Skandal. Denn wir wissen heute, dass Natrium-Pentobarbital das geeignetste, sicherste, nebenwirkungsärmste und am schnellsten wirkende Medikament für einen Suizid ist.

Hat Ihnen schon jemand von Nahtod-Erfahrungen berichtet? 
Patien:innen nicht, aber ich habe selbst einmal so etwas erlebt, als ich vor etlichen Jahren nach einem Herzinfarkt wiederbelebt wurde. Ich hörte eine orgelartige Musik und schwebte durch einen farbenprächtigen Raum. Es war sehr angenehm, dauerte jedoch nicht lang, weil ich nach kurzer Zeit wieder erwachte.

Wie hat Sie dieses Erlebnis geprägt?
Ich bin gelassener geworden, habe jetzt weniger Angst vor dem unfassbaren Ereignis des Sterbens. Wir alle müssen lernen, in die eigene Vergänglichkeit hineinzuwachsen und uns als Teil der Natur zu begreifen, dieses ständigen Evolutionsprozesses von Werden und Vergehen. «Staub bist du und zum Staub kehrst du zurück», heisst es in der Bibel. Das ist das Unausweichliche jedes menschlichen Lebens, vor Millionen Jahren genauso wie heute auch.

Wenn Sie es sich aussuchen könnten, wie möchten Sie sterben?
Ich weiss es heute noch nicht. Vielleicht unter freiem Himmel. Ich hätte gern, dass mich ein plötzlicher Tod in der Natur ereilt. Vielleicht möchte ich mein Sterben aber auch bewusst erleben und ganz langsam von der Erde Abschied nehmen. Die Zeit wird es erweisen.